EMBARAZO ECTOPICO

Dr. Andrés Felipe Fernández - Dr. Ricardo A. Borda M

EMBARAZO ECTÓPICO
Tabla de contenido

1. VISION GENERAL
   1. Antecedentes

Definiciones

1. Fisiopatología
2. Etiología
3. Epidemiologia
4. Pronostico
5. Educación al paciente
1. PRESENTACION
   1. Anamnesis
   2. Examen físico
   3. Clasificación
2. DIAGNOSTICO
   1. Consideraciones diagnósticas
   2. Diagnósticos diferenciales
3. TRATAMIENTO
   1. Consideraciones generales
   2. Tratamiento médico (Corto y largo plazo)
   3. Tratamiento quirúrgico (corto y largo plazo)
4. REFERENCIAS

1. VISIÓN GENERAL

1. Antecedentes

El embarazo ectópico (EE) es una de las principales causas de muerte relacionada con el embarazo en los primeros meses de la gestación[1]. Se han realizado varios estudios en países en vía de desarrollo, los cuales informan que las tasas de mortalidad por embarazo ectópico son alrededor del 1% al 3% siendo 10 veces más elevadas que las informadas en los países desarrollados[2].
El diagnóstico tardío del (EE) podría conducir en casi todos los casos a complicaciones importantes e intervenciones quirúrgicas de emergencia, el cual hace responsable de los índices elevados de mortalidad en mujeres que sufren esta patología en países en vía de desarrollo principalmente, ya que las instituciones de salud pública rara vez disponen de ecografías transvaginales y pruebas de hCG beta que podrían determinar rápidamente el (EE), disminuyendo las tasas de incidencia de rotura de las trompas de Falopio y las tasas de mortalidad[3].

DEFINICIONES

Embarazo ectópico
Puede tener nombres alternos como embarazo ectópico, embarazo abdominal, embarazo tubárico y embarazo cervical, y ocurre cuando el bebé comienza a desarrollarse por fuera del útero. El sitio más común para esta patología es dentro de uno de los conductos a través de los cuales el óvulo pasa del ovario al útero ubicándose en las trompas de Falopio (98.3%). Sin embargo, los embarazos ectópicos también pueden presentarse en raras ocasiones en los ovarios (0.5 – 6%[4]), el área del estómago (1%) o el cuello uterino (1 por cada 1000[5]) [6].
Figura 1.


(En: http://www.umm.edu/imagepages/9288.htm)

1. Fisiopatología

El ovario libera un óvulo que es succionado por una de las trompas de Falopio, donde es impulsado por cilios similares a pelos hasta llegar al útero varios días después. La fecundación del óvulo normal se efectúa en la trompa de Falopio y la implantación en el útero. Sin embargo, si la trompa se cierra por factores mecánicos o factores funcionales, el óvulo puede desplazarse lentamente o incluso quedar obstruido. El óvulo fecundado no llega al útero y, en consecuencia, se produce un embarazo ectópico.
El embrión no llega al útero adhiriéndose a la mucosa de la trompa de Falopio y el embrión implantado se encaja activamente en el revestimiento de trompas, invade vasos sanguíneos y causa sangrado. Este sangrado intratubal suele expulsar a la implantación fuera de las trompas en la forma de un aborto espontáneo. Algunas mujeres tienden a pensar que están teniendo un aborto involuntario cuando realmente tienen un aborto tubárico. No suele haber inflamación de la trompa en un embarazo ectópico. El dolor es causado por las prostaglandinas liberadas en el sitio de implantación, y por la sangre en la cavidad peritoneal, por ser un irritante local.
En ciertas ocasiones, el sangrado puede ser lo suficientemente fuerte para amenazar a la salud o incluso la vida de la mujer. Por lo general, este grado de hemorragia es debido a la demora en el diagnóstico; pero especialmente si la implantación es en la porción proximal de la trompa, es decir, justo antes de que entre en el útero puede invadir la arteria vecina y provocar sangrado antes de lo habitual.[7]

Figura 2.

Ubicación de la implantación del óvulo fecundado
(En: http://sangradovaginal.blogsot.com)
Las alteraciones hormonales producen disminución de la motilidad tubárica, lo que ocasiona el crecimiento del cigoto antes de llegar al endometrio, quedando retenido en la trompa. Estas alteraciones están dadas por diferentes niveles de estrógeno y progesterona en sangre, que cambian la cantidad de receptores responsables de la musculatura lisa en la trompa y el útero.
En relación con el factor ovular se cita el crecimiento demasiado rápido de la mórula con enclavamiento en la trompa, la rotura prematura de la zona pelúcida con implantación precoz del blastocisto, los fenómenos de transmigración interna uterina y externa abdominal, que necesitan mayor tiempo, por lo tanto el cigoto queda atrapado al llegar a esa trompa. También puede ocurrir la fecundación precoz del óvulo, antes de su llegada a la trompa. [8]

Figura 3.

Rotura prematura
En: (http://www.iembarazo.com/embarazo-ectopico-causas-y-riesgos-45/)

1. Etiología

En la etiología se han involucrado muchos factores que se pueden agrupar en dos grandes grupos:
Factores mecánicos:
Son los que causan una obstrucción física que retarda el paso del óvulo fecundado a través de las trompas de Falopio hacia el útero, entre ellos están:
Antecedentes embarazo ectópico: Una historia de (EE) aumenta el riesgo de futuros casos. En general, una paciente con previo embarazo ectópico tiene una probabilidad entre 50% a 80% de tener un embarazo intrauterino, y un 10% a 25% de probabilidad de un embarazo tubárico[9].
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): Una de las causas se debe a un antecedente de infección causada por Chlanydia trachomatis, lo cual hace que se acumule un tejido cicatrizal en las trompas de Falopio causando daños en el mismo. Otros organismos causantes es la Neisseria gonorrhoeae; una historia de salpingitis aumenta el riesgo de (EE) unas cuatro veces aumentado la incidencia de daño tubárico después de episodios sucesivos de (EPI)[10].
Adherencia perturbarias: son secundarias a infecciones posparto o posaborto, apendicitis o endometriosis y abortos múltiples inducidos ya que causan retorcimiento de la trompa y estrechamiento de la luz.
Tumores que deforman la trompa: como son los miomas uterinos y los tumores anexos.
Antecedentes quirúrgicos: La ligadura de las trompas de Falopio como la cirugía tubárica pueden llevar a un embarazo ectópico. Es más probable que (EE) ocurran dos o más años después del procedimiento y no inmediatamente después de éste. En el primer año después de la esterilización, sólo cerca del 6% de los embarazos serán ectópicos, al igual que la mayoría de los embarazos que ocurran dos o tres años después del procedimiento. Entre el 3 y 20% de las mujeres que se han sometido a una cirugía de recanalización tubárica con el fin de volver a quedar embarazadas también tienen un mayor riesgo de embarazo ectópico[11].


Factores funcionales:
En una tercera parte o hasta la mitad de los embarazos ectópicos no se identifican factores de riesgo predisponentes y la mayoría de los casos son el resultado de una cicatrización provocada por:
Antecedentes etáreos: Una edad avanzada de las pacientes es un factor de riesgo para un embarazo ectópico. Mujeres de mayores a 35 tiene un riesgo de 3 a 4 veces mayor en comparación con mujeres de 15 a 24 años. Una explicación podría ser por el envejecimiento, pues puede generar una pérdida progresiva de la actividad mioeléctrica encargada de la actividad propulsora a lo largo de la trompa de Falopio[12].
Antecedentes de uso de algunos métodos anticonceptivos: El hecho de tomar tratamiento hormonal como método anticonceptivo, específicamente estrógenos y progesterona, el uso la píldora poscoital o anticonceptivo de emergencia, y las mujeres que se someten a fecundación in vitro o que utilizan un dispositivo intrauterino (DIU) con progesterona también tienen mayor riesgo de (EE) posiblemente porque puede hacer más lento el movimiento normal del óvulo fecundado a través de las trompas de Falopio y conllevar a esta patología[13].
Defectos congénitos en las trompas de Falopio: la migración externa del huevo puede ocurrir en caso de desarrollo anormal de los conductos de Müller, que da como resultado un hemiútero con un cuerno uterino rudimentario no comunicante.
Promiscuidad: incrementa ligeramente el riesgo de embarazo ectópico, así como el inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 años eleva discretamente el riesgo, probablemente condicionados en parte por la (EPI)[14].
Tabaquismo: el hábito de fumar aumenta el riesgo en 2,5 veces en comparación con las mujeres que no fuman porque el tabaquismo produce alteraciones de la motilidad tubaria, de la actividad ciliar y de la implantación del blastocito relacionadas con la ingestión de nicotina[15].

1. Epidemiologia

Dado que el embarazo ectopico ya no es una patologia estrictamente intra hospitalaria y se dan multiples ingreso por un solo episodio de embarazo ectopico, la incidecia ha sido dificil de cuantificar, sin embargo se ha estimado que corresponde al 2% de todos los embarazos[16] , un estudio realizado en 2010 estima una tasa media anual de 0,65% de embarazo ectopico en mujeres de 15 a 44 años16.
La mortalidad debido a embarazo ectopico ha presentado un descenso importante fundamentado en la base de un diagnostico temprano y acceso centros hospitalarios, asi cuando se expresa la mortalidad estandar llega a ser de 0,50 por cada 100.000 nacidos vivos[17]. Sin embargo, la mortalidad por embarazo ectopico aporta aporximadamente el 9 % de todas las muertes maternas y desafortunadamente esta mortalidad es 6,8 veces mas alta en afro americanas que en mujeres blancas, y 3,5 veces mas alta en mujeres mayores de 35 años16.

Para Latinoamerica, en Cuba también ha aumentado la incidencia estadística de embarazos ectópicos según el anuario estadístico del MINSAP de 2002. En el 2000 hubo 5 muertes maternas por embarazo ectópico para una tasa de 3,5 por 10,000 que se incrementó en el 2001 a 6 para una tasa de 4,3 por 10,000.[18]

En Colombia se ha informado una tasa de 15 embarazos ectópicos por cada 1.000 embarazos y, según los datos del DANE, en el año 2006 el embarazo ectópico fue la decimo segunda causa de mortalidad materna, siendo responsable de 11 de las 536 muertes maternas registradas (2,05%)[19]. Se estima que entre el1 1,3 y el 2 % de todos los embarazos son extrauterinos.
La prevalencia de embarazo ectópico según Profamilia para el año 2012 fue una tasa de 15 por 1.000 embarazos[20].
Después de un embarazo ectópico se incrementa a un nivel de 7 a 13 veces el riesgo de embarazo ectópico subsecuente. La posibilidad de que un embarazo subsecuente sea intrauterino es de 50 a 80% y la de embarazo tubario es de 10 a 25%; las pacientes restantes quedan estériles, generalmente. El embarazo ectópico es un objetivo priorizado del programa de atención materno infantil así como el riesgo de muerte materna que ella conlleva puede ser 10 veces mayor que la de un parto vaginal y 50 veces mayor que la de un aborto inducido[21]

1. Pronóstico

El pronóstico para futuros embarazos depende de muchos factores. En términos generales, una mujer que ha tenido un embarazo ectópico tiene un 50% de posibilidades de tener un futuro embarazo normal. Pero un 20% de estas mujeres vuelve a tener otro embarazo ectópico, y un 30% no vuelven a quedar embarazadas, especialmente las que tenían la trompa contralateral también dañada.
La probabilidad de un embarazo exitoso depende de:

• La edad de la mujer
• Partos anteriores
• La razón por la cual se presentó el primer embarazo ectópico[22]
  1. Educación al paciente
• Educar a la población en general sobre los riesgos de adquirir esta patología y concienciar sobre enfermedades de transmisión sexual, principal causa como factor etiológico de esta complicación ginecológica.
• Detección de enfermedades de transmisión sexual y manejo precoz y fomentar una salud sexual y reproductiva saludable y responsable.
• Fomentar la consulta precoz de paciente con retraso menstrual y sobre todo en pacientes que hacen control de su fertilidad.
• Seguimiento de personas portadoras de DIU con dispositivos intrauterinos.
• Fomentar el diagnóstico y manejo adecuado de las leucorreas y concienciar a las pacientes portadoras de esta patología del peligro de presentar un embarazo ectópico.
• Fomentar el uso de otros anticonceptivos: orales y de barrera.
• Realizar un examen exhaustivo de las pacientes con sospecha de embarazo ectópico, promover el manejo conservador y pretender a la solución quirúrgica mediante la laparoscopía con tecnología de punta o la convencional y evitar las salpinguectomías muchas veces innecesarias.
• Orientación adecuada a la paciente que presenta enfermedad anexial, aduciendo que la patología de trompas y ovarios son causas inductoras del embarazo ectópico.
• Orientación a la paciente que presenta esta enfermedad, indicándole la patología, deberá solicitar oportunamente atención y solución de embarazo ectópico.
• Promover el tratamiento precoz de las infecciones cérvicovaginales.
• Orientación a la población en general sobre la morbimortalidad de esta patología. [23]

1. PRESENTACIÓN

1. Anamnesis

La anamnesis de la paciente debe tener en cuenta datos claves como:

• Datos personales (nombre, edad, estado civil, lugar de nacimiento, residencia actual).
• Antecedentes hereditarios y familiares (antecedentes de cáncer, tuberculosis, trastornos del desarrollo, alteraciones endocrinas, infecciones, etc).
• Antecedentes personales (operaciones abdominales, uso de fármacos, alcohol, drogas, infecciones, endocrinopatías, enfermedades endocrinas, enfermedades crónicas, traumatismos)
• Factores de riesgo (antecedentes de PIP, antecedentes de embarazo ectópico, infertilidad de causa no precisada, cirugía tubaria, esterilización tubaria, usuaria de DIU)
  1. Examen Físico

Para el examen físico, se debe corroborar los signos vitales con cambios al ponerse de pie, inestabilidad hemodinámica. La pelvis se puede encontrar normal en etapas tempranas, en la mayoría de los casos se palpa una masa hacia alguna de las trompas, el útero suele estar aumentado, dolor a la movilización del cuello del útero y en el fondo del saco, por lo tanto se debe evaluar síntomas como dolor abdominal y/o sangrado vaginal.[24]

1. Clasificación

El embarazo ectópico se clasifica teniendo en cuenta diferentes aspectos como:
Momento de implantación:
- Primitivos: La gestación ocurre en el sitio de implantación.
- Secundarios: Si el huevo se desprende de su ubicación original y se implanta en otro sitio. Generalmente los abdominales o crónicos.
Según sitio de implantación:
-Trompa, ovario, cavidad abdominal y en sitios anómalos del útero.
EE tubario: La implantación en la trompa es necesario destacarla por ser la localización más frecuente (96-98%), de preferencia en la trompa derecha (relación 6:4) y en la variedad ampular (65-80%) que puede terminar en un aborto tubario, seguido en orden de frecuencia por la porción ístmica (13-20%), que generalmente ocasiona la rotura tubaria, la variedad infundibular (5-13%) es muy rara y excepcionalmente (2-3%) se implanta a nivel intramural (intersticial o cuerno uterino), considerado por algunos estudios, como EE no tubárico, que puede evolucionar hacia el estallamiento, con hemorragia y alta mortalidad. Estas localizaciones, a su vez constituyen las formas clínicas del EE tubario. [25]

EE no tubárico: constituye una rareza y se presenta en orden de frecuencia: los abdominales (1,3%), los ováricos (0,5%) y los cervicales (0,1%), pero no dejan de ser peligrosos.
Según el número de embarazos:
Pueden ocurrir EE gemelares, bilaterales o heterotópico. Se han descrito también recidivas de ellos en un muñón de trompa operada.
El EE tubárico bilateral es una condición clínica rara (1:200 000 embarazos intrauterinos) y el primer caso fue descrito por Bledsoe en 1918. Durante los últimos 80 años, se publicaron más de 200 casos, con una frecuencia de 1: 725 a 1580 EE unilateral.[26]

Figura 4.
Sitios de implantación en embarazos ectópicos siguiendo un ciclo natural y por asistencia tecnología reproductiva (ART)
En: (http://www.womenshealthsection.com/content/obssp/obs024.php3)

1. DIAGNÓSTICO
   1. Consideraciones diagnósticas

Existe disponibilidad de diferentes pruebas que ayudan a confirmar o descartar el diagnóstico del embarazo ectópico además de la valoración de los aspectos clínicos y físicos de la paciente.

1. Diagnósticos diferenciales

Se puede utilizar diferentes apoyos diagnósticos como:

• Laboratorio:

- Determinación de B-HCG en plasma: 5 mlu/ml (tiene una sensibilidad de 99%)
- Determinación de HCG en orina: 25 mlu/ml (tiene una sensibilidad de 95%)
- Determinación seriada: cuando cae bajo zona de discriminación ecográfica.

• Ecografía:

- Ecografía abdominal: es una técnica que podría mostrar si hay gestación intrauterina. Demuestra saco a las 5-6 semanas, embrión 6-7 semanas, LCF+ 7-8 semanas
- Ecografía transvaginal: es la técnica más utilizada ya que podría mostrar el saco gestacional implantado extraútero, lo cual confirmaría el diagnóstico. Demuestra saco extrauterino con LCF+ desde 5-6 semanas.
Figura 5.

Ecografia fetal transvaginal
En: (http://northshorelij.staywellsolutionsonline.com/Spanish/TestsProcedures/Gynecology/92,P09302)

• Hemograma único o seriado:

La anemia suele sugerir un embarazo ectópico roto, o cuando se encuentra una disminución de los valores previos sin causa justificada.

• Laparoscopia:

Confirma el diagnostico por visualización directa y además permite el tratamiento en el mismo momento.
Figura 6.

Cirugía laparoscópica
En: (http://embarazo-ectpico.blogspot.com/2011/06/tratamiento-embarazo-ectopico-tubario.html)

• Culdocentesis:

Consiste en la punción del fondo del saco de Douglas. Hoy en día está en desuso esta técnica por disponer de otras más avanzadas y precisas[27]

La culdocentesis es un procedimiento a través del cual se determina la presencia de líquido anormal en el espacio que se encuentra justo detrás de la vagina, el fondo del saco posterior. Este procedimiento se realiza cuando hay dolor en la parte baja del abdomen y región pélvica y otros exámenes sugieren que puede haber líquido en el fondo del saco. Este examen también puede realizarse cuando se sospecha de la ruptura de un embarazo ectópico o de un quiste ovárico. El procedimiento es insertar una aguja larga y delgada a través de la pared vaginal, justo debajo del útero, y se toma una muestra de cualquier líquido que se encuentre en ese espacio[28].
Figura 7.

Examen culdocentesis
En: (http://ginobs.blogspot.com/2011/07/imagen-del-examen_4807.html)

1. TRATAMIENTO
   1. Consideraciones Generales

Una vez establecido el diagnostico de embarazo ectópico se toma la decisión entre Tratamiento médico y quirúrgico.
La cirugía ha sido el criterio habitual para el diagnóstico y tratamiento de embarazo ectópico, el procedimiento consiste en laparotomía y salpingectomia.
La salpingectomía laparoscópica es el método de elección cuando no se desea fertilidad futura ó en casos de ruptura[29].
En 1978 se realizo la primer laparoscopia desde entonces la cirugía ha sido el estándar para el Tratamiento con múltiples beneficios.
La laparotomía está indicada en la paciente hemodinámicamente inestable y cuando la cirugía está indicada.
En los principios de los años 80 se uso metotrexato en el Tratamiento de embarazo ectópico con tasas similares de éxito entre el manejo quirúrgico y el médico. De hecho en muchos hospitales el manejo medico se ha convertido en el abordaje primario[30].
Figura 8.

Técnica Salpingectomia parcial. Técnica Salpingectomia Total.
En: (http://www.infertilidadonline.com.ar/embar_ecto.htm)

1. Tratamiento médico (Corto y largo plazo)

El tratamiento médico tiene por objetivo tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirúrgico.
El tratamiento médico de elección, el más conocido y el más ampliamente usado es el metotrexate. También se han utilizado localmente glucosa hiperosmolar y prostaglandinas. Se requiere hospitalización de la paciente, evaluación clínica estricta y seguimiento con determinación semanal de la βHGC hasta que se encuentre <5 mUI/mL.
Las fallas del tratamiento con metotrexate son más comunes cuando los niveles de βHCG son más altos, la masa anexial es grande o hay movilidad del embrión. El Colegio Ameri-cano de Obstetras y Ginecólogos ha publicado las siguientes indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento con metotrexate[31]





Figura 9.
En: (http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Genitourinarias-ginecologia/Embarazo_ectopico.pdf)

1. Tratamiento quirúrgico (corto y largo plazo)

La laparotomía es la vía de elección para el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico roto y en pacientes hemodinámicamente inestables. La laparotomía también está indicada cuando la cirugía laparoscópica es técnicamente difícil. Los procedimientos quirúrgicos por laparoscopia o por laparotomía pueden ser conservativos o radicales. Las siguientes son las opciones quirúrgicas que se proponen como pautas de manejo:
Embarazo ectópico no roto
1. Con trompa contralateral sana y con paridad satisfecha: salpingectomía, conservando el ovario.
2. Con ausencia o patología de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos, emplear diversas técnicas dependiendo de la localización:
• Embarazo ampular: salpingostomía lineal para evacuación y hemostasia. En la actualidad se prefiere practicarla por vía laparoscópica.
• Embarazo infundibular (localizado en la parte más externa de la trompa): expresión de la trompa o preservar la porción sana de la trompa con miras a plastia posterior.
• Embarazo ístmico: practicar resección segmentaria y anastomosis primaria o, preferiblemente, evacuación por salpingostomía lineal y posponer anastomosis.
• Embarazo intersticial: requiere extirpación quirúrgica con sección en cuña de una porción del miometrio. Reimplantar la trompa es difícil y de mal pronóstico, por lo cual se hace salpingectomía, conservando el ovario.
Embarazo tubárico roto
El tratamiento de elección es la salpingectomía; siempre se debe tratar de conservar el ovario. La ooforectomía (eliminación quirúrgica de uno o de los dos ovarios) parcial o total solo está indicada si el ovario está comprometido.
Embarazo ectópico roto y organizado
Estabilizar la paciente y practicar laparotomía.
La intervención depende de los órganos interesados; usualmente se practica salpingectomía, pero en ocasiones se requiere salpigooforectomía.
Embarazo ectópico en asta uterina ciega
Metrectomía cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces es necesario practicar histerectomía.
Embarazo ectópico ovárico
Ocurre en 1% de los casos y su tratamiento es la resección parcial o total del ovario.


Embarazo ectópico cervical
La incidencia es muy baja. Puede confundirse con un aborto. El tratamiento es la evacuación mediante raspado; de no lograrse la evacuación y, sobre todo, una hemostasia adecuada por vía vaginal puede requerir histerectomía abdominal total o ligadura de arterias hipogástricas como tratamiento. También se ha utilizado tratamiento médico con metotrexate.
Embarazo ectópico abdominal
El tratamiento es laparotomía y extracción del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un órgano no vital (epiplón, trompa), no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el órgano con la placenta in situ. Cuando la placenta está implantada en el colon, el intestino delgado u otro órgano vital, se debe seccionar el cordón umbilical lo más próximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantación. Posteriormente se hace seguimiento con determinaciones seriadas semanales de βHCG, ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblástico activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate.
Embarazo heterotópico o compuesto
Se denomina embarazo heterotópico o compuesto a la coexistencia de una gestación intrauterina con embarazo ectópico. Ocurre aproximadamente en uno de cada 4.000 embarazos espontáneos, su incidencia está aumentando con el empleo de las técnicas de fertilización asistida. El tratamiento es quirúrgico[32].
Figura 10.


Tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico
En: (http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Genitourinarias-ginecologia/Embarazo_ectopico.pdf)

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REFERENCIAS
[1]Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic pregnancy. West J Med 2000;173:131-4.
[2]Goyaux N, Leke R, Keita N, Thonneau P. Ectopic pregnancy in African developing countries. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:305-12.
[3]Tenore JL. Ectopic pregnancy. Am Fam Physician 2000;61:1080-8.
[4]Inclan. B, Jorge, Mojarra, E Jose Maria, Delean C. Roberto, Lopez C, Guillermo, Embarazo Ectópico Ovarico, Presentacion de un caso, Rev Fac. Med UNAM, Vol 44 No.2 Marzo- Abril, 2001
[5]Yankowitz J, Leake J, Huggins G et al. Cervical ectopic pregnancy. Review of literature and report of a case treated by single-dose methotrexate therapy. Obstet Gynecol Survey 1990; 45: 405-11
[6]Furlong LA. Ectopic pregnancy risk when contraception fails. A review. J Reprod Med. 2002;47(11):881-885.

[7]Solano S, Maldonado P, Ibarrola E. 2005. Tabaquismo como factor de riesgo para embarazo ectópico. MG An Med Asoc Med Hosp ABC.50 (2): pp. 58-61.
[8]Fernández AC. El embarazo ectópico se incrementa en el mundo. Rev Cubana Obstet Ginecol [revista en la Internet]. 2011 Mar [citado 2011 Sep 19]; 37(1): 84-99. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2011000100010&lng=es.
[9]García C. Samuel M., Chittams J. Hummel A., Shaunik A., Barnhart K.,Risk factors for Spontaneous Abortion in Early Symptomatic First-Trimester. Pregnancies, Obstet and Gynecol 2005,106:993-999.
[10]Sepilian, Vicken P.. Ectopic pregnancy: Obstetrics and Gynecology. Reproductive Endocrinology and Infertility, CHA Fertility Center. 2007.
[11]González-Merlo, J. 2006. Embarazo ectópico, capitulo 28.Obstetricia 5ª edición. Ed Elsevier. España. pp.896 ISBN 8445816101.
[12]Netter Obstetricia, Ginecologia y salud de la mujer. España: Elsevier. pp. 247. ISBN 8445813110.
[13]Nielsen CL, Miller L. Ectopic gestation following emergency contraceptive pill administration. Contraception. 2000;62(5):275-276.
[14]Solano S, Maldonado P, Ibarrola E. 2005. Op.cit.
[15]Williams. Éxito y fracaso reproductivo. Embarazo ectópico. Obstetricia. 20 Ed. New York: Appleton Century Crofts; 1998: 569-89.
[16] Marion L, Meeks G, Ectopic Pregnancy: History, Incidence, Epidemiology, and Risk Factors, Clinical Obstetrics and Gynecology vol 55, Nov 2 , 376-386, 2012, Lippincott Willianms and Wilkins.
[17]Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, et al. Trends in ectopic pregnancy mortality in the United States: 1980–2007. Obstet Gynecol. 2011;117:837–843
[18]Levin AA, Shoendaum SC, Stubble Field PG, Zimilki. Ectopic pregnancy and prior induced abortion. Am J Public Health 1982;72: 253-6.
[19]Departamento administrativo Nacional de Estadística DANE, Colombia. Principales causas de mortalidad materna, según lista de causas a tres caracteres – CIE 10, año 2006, cuadro 8 Disponible en: www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&task=category&sectionid= 16&id=395&Itemid=89.

[20]Colombia de Salud. Guía de manejo consulta especializada de ginecobstetricia: Embarazo ectópico.2012. [citado febrero 2013]. En: http://www.colombianadesalud.org.co/GUIAS_MEDICINA_ESPECIALIZADA/GUIAS%20CONSULTA%20ESPECIALIZADA/GINECOOBSTETRICIA/02%20EMBARAZO%20ECTOPICO.pdf
[21]Anorlu RI, Oluwole A, Abudu OO, Adebajo S. Op.cit.
[22] Lobo RA. Ectopic pregnancy: Etiology, pathology, diagnosis, management, fertility prognosis. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007:chap 17.

[23] García A. 2002. Factores de riesgo en el embarazo ectópico. Hospital materno infantil “German urquidi”. Universidad del valle. Bolivia.
[24] Berek J, Adashi E, Hillard P. Ginecología de Novak. 12° Edición. Editorial Mcgraw Mcgraw-Hill. Interamericana. 1997; 487 487- 523.
[25] Botella Llusiá J, Clavero Núñez LA. Tratado de Ginecología. 14ta ed. Madrid: Editorial Díaz Santos; 1993.
[26]Danfort. Tratado de Obstetricia y ginecología. 8va ed. México: Ed Mc Graw-Hill Interam; 2000.

[27]Bajo Arenas, J.M, Castellanos Bolado, P. Embarazo ectópico. En: Manual de asistencia a la patología obstétrica. Fabre E, Ed. INO: Zaragoza. 1997. 89 -107.

[28] Braen GR, Pierce DL. Culdocentesis. In: Roberts JR, Hedges JR, eds. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 5th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2009:chap 57.
[29] Hulka J y Reich H. Textbook of Laparoscopy. Second edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1994
[30]Della-Giustina, D.,Denny M., Ectopic Pregnancy. Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 565–584
[31] Hajenius PJ, Mol PWJ, Bossuyt PM, et al. Interventions for tubal pregnancy (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
[32] Ruiz A. Embarazo ectópico. Instituto materno infantil. Bogotá, Colombia. [citado 2013 16 de febrero]. Disponible en: http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Genitourinarias-ginecologia/Embarazo_ectopico.pdf